راهکارهای غیردارویی تسکین تنگی نفس در سرطان ریه: مرور ساختاریافته و متاآنالیز شبکه‌ای

منبع: Hu G, Koirala B, Young L, et al. Nonpharmacological dyspnoea-relief strategies in lung cancer: a systematic review and network meta-analysis[J]. Eur Respir Rev, 2026, 35(180): 250232. راهکارهای غیردارویی تسکین تنگی نفس در سرطان ریه: مرور ساختاریافته و متاآنالیز شبکه‌ای

۱. پیش‌زمینه

سرطان ریه اصلی‌ترین علت مرگ‌ومیر ناشی از سرطان در سراسر جهان است، به‌گونه‌ای که در سال ۲۰۲۲ بالغ بر ۲.۵ میلیون مورد ابتلای جدید و ۱.۸ میلیون مورد فوتی ثبت شده است. تنگی نفس یکی از رایج‌ترین و آزاردهنده‌ترین علائم در میان مبتلایان به سرطان ریه به‌شمار می‌رود؛ این عارضه در ۸۱.۲ درصد از بیماران مراحل اولیه و ۷۹.۸ درصد از بیماران مراحل پیشرفته دیده می‌شود و نزدیک به ۷۰ درصد بیماران حتی پس از جراحی لوبکتومی همچنان با آن درگیر هستند. مداخلات دارویی هرچند اثر تسکینی کوتاه‌مدت دارند، اما استفاده طولانی‌مدت از آن‌ها به دلیل عوارض جانبی با محدودیت مواجه است. راهکارهای غیردارویی (نظیر بادبزن درمانی، تمرین‌های تنفسی، ورزش، آموزش به بیمار و...) توجه روزافزونی را به خود جلب کرده‌اند، تا جایی که راهنماهای بالینی ESMO و ASCO آن‌ها را به عنوان خط اول مدیریت بیماری پیشنهاد کرده‌اند؛ با این حال، اولویت‌بندی و مقایسه شفافی درباره میزان اثربخشی این راهکارهای مختلف ارائه نشده است. بیشتر متاآنالیزهای شبکه‌ای گذشته، انواع مختلف سرطان را به شکل ترکیبی بررسی کرده بودند و به همین دلیل تعمیم نتایج آن‌ها به جامعه بیماران مبتلا به سرطان ریه دشوار بود؛ علاوه بر این، در راهنماهای ریکاوری تسریع‌شده پس از جراحی (ERAS) ریه نیز توصیه‌های مشخصی برای کنترل تنگی نفس بعد از عمل وجود ندارد. از سوی دیگر، شدت اولیه تنگی نفس شاخصی مستقل برای پیش‌بینی بقای بیمار است و این امر نشان می‌دهد اثربخشی روش‌ها بسته به شدت بیماری ممکن است تفاوت داشته باشد. بر این اساس، پژوهش حاضر با هدف انجام یک مرور ساختاریافته و متاآنالیز شبکه‌ای طراحی شد تا اثربخشی نسبی ۱۰ راهکار غیردارویی را در کنترل تنگی نفس بیماران سرطان ریه بررسی کند و با تحلیل زیرگروه‌ها در میان بیماران پس از جراحی و افراد دارای تنگی نفس اولیه، مسیر مدیریت اختصاصی این علائم را مشخص سازد.

۲. روش پژوهش

۲.۱ معیارهای ورود و خروج معیارهای ورود: ۱) افراد بالغ (۱۸ سال و بالاتر) مبتلا به سرطان ریه قطعی؛ ۲) دریافت‌کنندگان راهکارهای غیردارویی تسکین تنگی نفس (از قبیل ورزش، تکنیک‌های تنفسی، آموزش، جریان هوای بادبزن، طب فشاری، طب سوزنی، ذهن‌آگاهی و روان‌تنی یا مداخلات چندوجهی)؛ ۳) مقایسه با مراقبت‌های معمول یا سایر راهکارها؛ ۴) گزارش تنگی نفس بر اساس پرسش‌نامه‌های معتبر بالینی؛ ۵) طراحی مطالعه در قالب کارآزمایی تصادفی‌سازی‌شده کنترل‌دار (RCT). معیارهای خروج: ۱) مطالعات با انواع ترکیبی سرطان؛ ۲) مقایسه دوزها یا شیوه‌های مختلف اجرای یک راهکار واحد؛ ۳) چکیده‌ها، پروتکل‌ها یا نامه‌ها. ۲.۲ جست‌وجوی منابع جست‌وجو در ۷ پایگاه داده شامل PubMed، Embase، Web of Science، Cochrane Library، CINAHL، ClinicalTrials.gov و WHO ICTRP از بدو تأسیس پایگاه‌ها تا ۱۲ ژوئن ۲۰۲۵ بدون محدودیت زبانی صورت گرفت؛ همچنین منابع مقالات به دست آمده نیز برای یافتن پژوهش‌های احتمالی دیگر مورد بازبینی قرار گرفت. ۲.۳ غربالگری و استخراج داده‌ها پس از حذف موارد تکراری با ابزار EndNote X9، دو پژوهشگر به صورت مستقل عناوین، چکیده‌ها و متن کامل مقالات را غربال کردند و موارد اختلافی توسط پژوهشگر سوم حل‌وفصل شد. داده‌های مربوط به ویژگی‌های مطالعه، مشخصات جمعیت، نوع مداخله، پیامدها و عوارض جانبی توسط دو نفر استخراج شد. در صورت نقص اطلاعات، از طریق ایمیل به نویسندگان، فرمول‌های استاندارد برآورد یا نرم‌افزارهای کمکی، داده‌ها تکمیل شدند. ۲.۴ ارزیابی کیفیت پژوهش‌ها با بهره‌گیری از ابزار Cochrane RoB 2.0، ریسک سوگیری مطالعات از پنج بعد شامل روند تصادفی‌سازی، انحراف از مداخلات، داده‌های مفقود، سنجش پیامدها و گزارش‌دهی گزینشی به صورت مستقل توسط دو ارزیاب بررسی شد. ۲.۵ تحلیل‌های آماری برای متاآنالیز دوبه‌دو از نرم‌افزار Review Manager 5.4 استفاده شد و تفاوت میانگین استانداردشده (SMD) با شاخص Hedges' g و فاصله اطمینان ۹۵ درصد در مدل اثرات تصادفی محاسبه گردید. برای متاآنالیز شبکه‌ای فراوانی‌گرایانه بر پایه مدل اثرات تصادفی، نرم‌افزار STATA 18.0 به کار رفت و ترسیم هندسی شبکه جهت نمایش مقایسه‌ها انجام شد. رتبه‌بندی راهکارها بر اساس امتیاز SUCRA (بین صفر تا یک) تعیین گردید که امتیاز بالاتر نشانه اثربخشی بیشتر در تسکین تنگی نفس است. قطعیت شواهد با ابزار CINeMA سنجیده شد. برای بررسی پایداری نتایج، تحلیل زیرگروه‌ها (بیماران پس از جراحی و بیماران با تنگی نفس پایه) و تحلیل حساسیت (با کنار گذاشتن پژوهش‌های دارای ریسک سوگیری بالا) صورت گرفت.

۳. یافته‌ها

۳.۱ مطالعات واردشده در مجموع ۴۶ پژوهش RCT شامل ۴۱۳۸ شرکت‌کننده که در بازه ۱۹۹۶ تا ۲۰۲۵ در ۱۵ کشور انجام شده بودند وارد مطالعه شدند. ۴۰ مطالعه دوگروهی و ۶ مطالعه سه‌گروهی بودند؛ ۳۶ طرح تک‌مرکزی و ۱۰ طرح چندمرکزی اجرا شده بودند. ۱۳ مطالعه مربوط به بیماران پس از جراحی و ۱۸ مطالعه بر روی بیماران دارای تنگی نفس در خط پایه متمرکز بود. ۳.۲ ریسک سوگیری از میان ۴۶ کارآزمایی، ۱۷ مورد دارای ریسک سوگیری کلی بالا تشخیص داده شدند که دلایل عمده آن عدم رعایت اصول تصادفی‌سازی، تداخل مداخلات، فقدان داده‌های پیگیری و گزارش‌دهی گزینشی بود. ۳.۳ متاآنالیز شبکه‌ای نمودار شبکه شامل ۱۰ راهکار تسکین تنگی نفس در کنار گروه مراقبت معمول برگرفته از ۴۶ پژوهش بود. ۳۸ کارآزمایی یک مداخله منفرد را با مراقبت معمول مقایسه کرده بودند و ۴ کارآزمایی سه‌گروهی به مقایسه دو مداخله فعال با مراقبت معمول پرداخته بودند که ۷ حلقه بسته در شبکه تشکیل داد. ۳.۴ راهکارهای تسکین تنگی نفس در مبتلایان به سرطان ریه نمودار درخت شبکه‌ای نشان داد که در مقایسه با مراقبت‌های معمول، ۸ راهکار بهبود معناداری ایجاد کردند: طب فشاری، جریان بادبزن، مداخلات چندوجهی، درمان شناختی-رفتاری (CBT)، آموزش، درمان‌های ذهن‌آگاهی و روان‌تنی، تکنیک‌های تنفسی و ترکیب ورزش و تکنیک‌های تنفسی. ورزش به‌تنهایی و طب سوزنی اثر معناداری نشان ندادند. طبق رتبه‌بندی SUCRA، طب فشاری مؤثرترین روش و پس از آن بادبزن درمانی و مداخلات چندوجهی در رده‌های بعدی قرار گرفتند، در حالی که ورزش در پایین‌ترین رتبه ایستاد. ۳.۵ راهکارهای تسکین تنگی نفس پس از جراحی در بررسی ۱۳ پژوهش مربوط به بیماران پس از جراحی (۷ راهکار در مقایسه با مراقبت معمول)، مداخلات چندوجهی، درمان شناختی-رفتاری (CBT) و تکنیک‌های تنفسی تنگی نفس را به طور معناداری کاهش دادند. رتبه‌بندی SUCRA مداخله چندوجهی (۹۷.۴٪) را در صدر نشاند و سپس CBT (۷۴.۸٪) و آموزش (۵۸.۳٪) قرار گرفتند. ۳.۶ راهکارهای تسکین برای بیماران دارای تنگی نفس اولیه در تحلیل زیرگروه مربوط به بیماران دارای تنگی نفس در ابتدای مطالعه (۱۸ کارآزمایی با ۷ راهکار و مراقبت معمول)، تنها طب فشاری، بادبزن و آموزش کاهش معناداری در علائم ایجاد کردند. بر پایه SUCRA، طب فشاری با ۹۰.۹ درصد، جریان هوای بادبزن با ۷۷.۳ درصد و مداخله چندوجهی با ۵۶.۲ درصد بهترین عملکرد را داشتند. تطابق رتبه‌ها با کل جامعه آماری حاکی از آن است که وجود تنگی نفس اولیه تغییری در اولویت‌بندی درمان ایجاد نمی‌کند. ۳.۷ تحلیل حساسیت تحلیل حساسیت با حذف ۱۷ مطالعه با ریسک سوگیری بالا نشان داد که تغییر چشمگیری در نتایج حاصل از راهکارها ایجاد نمی‌شود و برآوردها پایدار هستند. ۳.۸ سطح قطعیت شواهد ارزیابی با ابزار CINeMA نشان داد که به دلیل سوگیری‌های درون‌مطالعه‌ای، ناهمگونی و عدم دقت، بیشتر مقایسه‌های شبکه‌ای دارای درجه اطمینان پایینی هستند؛ با این حال، مقایسه مستقیم طب فشاری با مراقبت معمول و نیز طب فشاری با طب سوزنی، تکنیک‌های تنفسی، ورزش-تنفسی و ورزش همگی در سطح اطمینان متوسط ارزیابی شدند. ۳.۹ عوارض جانبی گزارش‌های ایمنی بسیار محدود بود؛ از ۴۶ مطالعه تنها ۱۴ مورد عوارض ناخواسته را قید کرده بودند. ۸ مطالعه اعلام کردند هیچ عارضه مرتبط با مداخله رخ نداده است. در ۶ مطالعه دیگر عوارض خفیف تا متوسط ثبت شد که شامل کوفتگی عضلات پا (۴ مورد) و مشکلات اسکلتی-عضلانی ناشی از ورزش (۴ مورد)، خستگی، درد قفسه سینه (۱ مورد)، سردرد، گیجی (۴ مورد)، یک مورد بستری مجدد پس از تمرین عضلات تنفسی دمی مقاومتی، حساسیت موضعی و درد ناشی از طب فشاری (۲ مورد) و حساسیت پوستی به چسب در طب سوزنی (۲ مورد) بود.

۴. نتیجه‌گیری

این پژوهش بر پایه داده‌های ۴۶ کارآزمایی تصادفی‌سازی‌شده و ۴۱۳۸ بیمار تایید می‌کند که طب فشاری و پس از آن بادبزن درمانی مؤثرترین گزینه‌های غیردارویی برای تسکین تنگی نفس در سرطان ریه هستند و این اثربخشی در بیمارانی که از ابتدا تنگی نفس دارند نیز حفظ می‌شود؛ در مقابل، مداخلات چندوجهی (ترکیب تمرینات بدنی، حمایت روانی و آموزش سلامت) کارآمدترین گزینه برای بیماران پس از جراحی است. با این حال، با توجه به کم‌شمار بودن RCTهای مربوط به طب فشاری و بادبزن، دوره‌های پیگیری کوتاه و تمرکز بیشتر مقایسه‌ها بر مراقبت‌های معمول، این رتبه‌بندی‌ها باید با احتیاط تفسیر شوند و تایید نهایی نیازمند انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده گسترده‌تر، بلندمدت و با ریسک سوگیری پایین است.

۵. بحث و بررسی

این فراتحلیل برای نخستین بار به صورت اختصاصی بر جامعه مبتلایان به سرطان ریه متمرکز شده و خلأ مطالعات قبلی را که متمرکز بر سرطان‌های مختلط بود جبران کرده است. از بعد فیزیولوژیک، طب فشاری به عنوان روشی غیرتهاجمی در طب سنتی چین ممکن است از طریق فعال‌سازی سیستم عصبی سمپاتیک محیطی، شل کردن ماهیچه‌های صاف برونش و تعدیل ایمنی عصبی با واسطه عصب واگ اثر کند؛ اما شواهد آن در حال حاضر به ۲ مطالعه با حجم نمونه بسیار اندک و تفاوت‌های فاحش در نقاط فشاری و طول درمان محدود است و تا پیش از پروتکل‌های استاندارد نمی‌توان آن را در بالین تعمیم داد. مداخلات چندوجهی به دلیل پوشش سه رکن بازتوانی جسمی، حمایت روانی و آموزش بیمار، تطابق بالایی با اصول پیش‌بازتوانی جراحی‌های قفسه سینه دارند و بهترین اثر را بعد از جراحی به جای می‌گذارند؛ هرچند اجرای این برنامه‌ها نیازمند هماهنگی بین‌رشته‌ای و منابع درمانی کافی است که ممکن است در بخش‌های سرپایی یا مناطق کم‌برخوردار ایجاد چالش کند. بادبزن درمانی با رتبه دوم، احتمالاً با تحریک گیرنده‌های سرما در مسیر عصب سه‌قلو در صورت، فعالیت مرکز تنفس را تنظیم می‌کند و ویژگی‌هایی نظیر ایمنی بالا، هزینه ناچیز، غیرتهاجمی بودن و سرعت اثرگذاری، آن را به گزینه‌ای ایده‌آل در منزل، بخش‌های مراقبت تسکینی و اورژانس بدل می‌سازد. از کاستی‌های این پژوهش، تمرکز اکثر کارآزمایی‌ها بر مقایسه با مراقبت‌های پایه و فقر مقایسه مستقیم بین مداخلات فعال است؛ افزون بر این، ناهماهنگی در دوز، تکرار و مدت مداخلات مانع تعیین پارامترهای استاندارد شده و زمان پیگیری کوتاه و فقدان داده‌های ایمنی، تصویر جامعی ارائه نمی‌دهد.

نکات تحلیلی و راهبردی

مدیریت بالینی کنونی سرطان ریه اغلب بر دارودرمانی و آموزش‌های عمومی پرستاری متمرکز است و شناخت سیستماتیکی نسبت به اولویت‌بندی مداخلات ارزان و ساده غیردارویی وجود ندارد. در عملکرد بالینی نباید به توصیه‌های کلی مانند «بیشتر تمرین تنفس انجام دهید» بسنده کرد؛ مداخله باید بر اساس وضعیت بیمار طبقه‌بندی شود: در بیماران عادی سرطان ریه (به‌ویژه با سابقه تنگی نفس)، طب فشاری و بادبزن درمانی در اولویت است و برای بیماران پس از عمل، رویکرد چندوجهی مشتمل بر تمرین، روان‌درمانی و آموزش باید به کار گرفته شود. استفاده از بادبزن بسیار ساده است و پرستاران می‌توانند در بدو بستری، هدایت باد پنکه دستی به سمت صورت را به عنوان ابزاری دائمی در مراقبت در منزل آموزش دهند؛ در مقابل، طب فشاری نیازمند دوره‌های استاندارد برای کادر درمان جهت شناسایی صحیح نقاطی چون Feishu، Danzhong و Zhongfu است. همچنین، انجام کارآزمایی‌های بومی برای تعیین الگوهای اختصاصی طب فشاری و انتقال الگوی مداخله چندوجهی به مراقبت‌های حین شیمی‌درمانی، پرتودرمانی و مراحل پایانی بیماری می‌تواند زنجیره کاملی از مراقبت تنفسی ایجاد کند. منابع پیشنهادی جهت مطالعه بیشتر: [1] Stokes C, Good P, Chen J, et al. Palliative management of breathlessness[J]. Aust J Gen Pract, 2025, 54(8): 522-528. [2] Vo AT, Ta K-NT, Chuang K-J. Comparative effectiveness of pharmacological and non-pharmacological interventions for dyspnea management in advanced cancer: a systematic review and network meta-analysis[J]. Asia Pac J Oncol Nurs, 2025, 12: 100671. [3] Hui D, Maddocks M, Johnson MJ, et al. Management of breathlessness in patients with cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines[J]. ESMO Open, 2020, 5: e001038.