گزارش بررسی حادثه انفجار لوله بخار پرفشار دانگ‌یانگ هوبئی در ۱۱ اوت: کیفیت نامرغوب محصول، علت اصلی سانحه
۲۰۱۷-۰۸-۰۸ ۱۸:۲۸ محل وقوع حادثه. عکس آرشیوی از Xinhua Net در ساعت ۱۴:۴۹ روز ۱۱ اوت ۲۰۱۶، در جریان مرحله تولید آزمایشی پروژه تولید هم‌زمان برق و حرارت شرکت Madian Gangue Power Generation Co., Ltd. در شهر دانگ‌یانگ واقع در استان هوبئی، قطعه موسوم به «نازل یکپارچه جوشی بلند» (نام تجاری محصول اعلام‌شده از سوی شرکت، که نوعی دبی‌سنج تفاضل فشاری است و در ادامه نازل حادثه‌ساز نامیده می‌شود) بر روی خط لوله اصلی بخار پرفشار دیگ بخار شماره ۲ دچار ترکیدگی و انفجار شد. این سانحه مرگبار ۲۲ کشته، ۴ مجروح بدحال و حدود ۲۳ میلیون و ۱۳۰ هزار یوآن خسارت مالی مستقیم برجای گذاشت. پس از وقوع حادثه، رهبری شورای دولتی توجه ویژه‌ای به این موضوع نشان داد و نخست‌وزیر Li Keqiang دستورات مهمی صادر کرد: «تمام تلاش‌ها برای نجات مجروحان به کار گرفته شود، تلفات به حداقل برسد، به امور بازماندگان و پسامدها به‌درستی رسیدگی شود و بررسی علل سانحه و پیگیری مسئولیت‌ها با فوریت انجام پذیرد.» مسئولان استان هوبئی از جمله Li Hongzhong دبیر وقت کمیته حزبی استان و Wang Xiaodong معاون وقت کمیته حزبی و سرپرست استانداری نیز دستورات لازم را صادر کرده و با حضور در صحنه، عملیات امداد و مدیریت بحران را هدایت کردند. طبق مقررات مربوط به گزارش‌دهی و بررسی حوادث ایمنی کار، با تأیید دولت مردمی استان، در ۱۲ اوت تیم بررسی حادثه انفجار خط لوله بخار پرفشار دانگ‌یانگ به سرپرستی Liu Xuhui مدیر وقت اداره نظارت بر ایمنی کار استان و با حضور نمایندگان نهادهای نظارتی، امنیتی، بازرسی و کارگری تشکیل شد. کارشناسانی از حوزه‌های طراحی نیروگاه، بازرسی تجهیزات ویژه و جوشکاری فلزات نیز در این بررسی فنی مشارکت داشتند. نتایج بررسی‌ها نشان می‌دهد که علت اصلی سانحه، کیفیت بسیار نازل قطعه و نقایص ساختاری بوده است. گزارش تفصیلی این بررسی به شرح زیر است: ۱. وضعیت کلی (۱) وضعیت واحد حادثه‌دیده شرکت Huaqiang Chemical Group سهامدار عمده شرکت Madian Gangue Power است و ساخت و بهره‌برداری پروژه تولید هم‌زمان برق و حرارت را هدایت می‌کرد. این شرکت مدیریتی کاملاً متمرکز شامل منابع انسانی، مالی، تدارکات و برنامه‌ریزی تولید را بر این واحد اعمال می‌کرد. (۲) وضعیت واحدهای مرتبط با حادثه کارگاه تولید نازل حادثه‌ساز تنها یک مغازه دو طبقه با مساحت هر طبقه ۴۸ متر مربع در منطقه یوبی در چونگ‌کینگ بود. امکانات تولیدی بسیار عقب‌مانده، فضای کار بسیار محدود و کل پرسنل ثابت آن تنها یک نفر بود. این کارگاه عملاً به صورت یک دکان کوچک فعالیت می‌کرد و فاقد هرگونه شرایط فنی لازم برای ساخت مخازن و خطوط لوله تحت فشار بود. (۳) وضعیت پروژه تولید هم‌زمان برق و حرارت ۱. مجوزها و طراحی: پروژه در زمینی به وسعت ۵۵۲ مو (حدود ۳۷ هکتار) و با سرمایه‌گذاری ۸۰۰ میلیون یوآن تعریف شده بود. در سال ۲۰۱۲ تأییدیه‌های مربوط به محیط زیست، منابع آب و شبکه برق دریافت شد و کمیسیون توسعه و اصلاحات استان طرح را با دیگ‌های بخار بستر سیال در گردش با سوخت باطله زغال‌سنگ تصویب کرد. با این حال، در اوایل سال ۲۰۱۴، مدیران Huaqiang Chemical Group بدون انجام طراحی مقدماتی قانونی، مشخصات تجهیزات و ظرفیت‌ها را به صورت غیرمجاز تغییر دادند و نوع سوخت را به زغال‌سنگ حرارتی تبدیل کردند. طراحی نقشه اجرایی به مؤسسه Huaneng Design Institute واگذار شد، اما پس از تحویل نقشه‌ها، این مؤسسه هیچ خدمات نظارت کارگاهی ارائه نداد و اسناد طراحی ایمنی را برخلاف مقررات، پس از پایان عملیات ساخت صادر کرد. ۲. ساخت‌وساز و تدارکات تجهیزات: عملیات ساخت در ژوئن ۲۰۱۵ آغاز شد. تجهیزات اصلی بدون نظارت استاندارد تهیه شدند؛ از جمله ۱۳ دست نازل جوشی بلند که از شرکت Chongqing Angeli Instrument Co., Ltd. خریداری شد. ۳. تکمیل پروژه: در مه ۲۰۱۶ نصب تجهیزات اصلی پایان یافت، در حالی که تغییرات گسترده‌ای نسبت به طرح مصوب اولیه در مشخصات دیگ‌ها و توربین‌ها اعمال شده بود. ۴. بهره‌برداری: پروژه برخلاف ضوابط ایمنی ساخت‌وساز برق، بدون واگذاری به یک پیمانکار دارای صلاحیت جهت راه‌اندازی و بدون نظارت رسمی ناظران کیفی وارد فاز آزمایش شد. آزمون‌های استاندارد ۷۲+۲۴ ساعت به صورت خودسرانه توسط پرسنل شرکت انجام گرفت. از اواسط ژوئیه، این نیروگاه بدون اخذ تأییدیه‌های ایمنی نهایی و بدون عقد قرارداد رسمی دیسپاچینگ، وارد مدار تأمین برق و بخار برای مجتمع شیمیایی شد. از ۶ اوت تا لحظه حادثه، دیگ‌های ۲ و ۳ با فشار ۹.۵ مگاپاسکال و دمای ۵۳۰ درجه سانتی‌گراد زیر بار مداوم قرار داشتند. (۴) وضعیت محدوده حادثه اتاق کنترل مرکزی که کانون اصلی تلفات انسانی بود، حدود ۲۴۰ متر مربع مساحت داشت. نازل حادثه‌ساز روی خط لوله بخار دیگ شماره ۲، دقیقاً در فاصله سقف اتاق کنترل و طبقه بالای آن در تراز ارتفاعی ۱۳.۷ متر قرار گرفته بود. دیواره جداکننده اتاق کنترل از تجهیزات فشار قوی فقط یک جداره شیشه‌ای معمولی بود که فاقد هرگونه مقاومت در برابر حرارت، حریق یا موج انفجار بود. هنگام وقوع حادثه، ۲۶ نفر از پرسنل بهره‌برداری و مدیران در این اتاق حضور داشتند. ۲. روند وقوع حادثه، امدادرسانی و پیامدها (۱) روند وقوع حادثه حدود ساعت ۲۴:۰۰ بامداد ۱۰ اوت ۲۰۱۶، کارگران در حال گشت‌زنی متوجه چکیدن آب بر کف و نشت بخار از عایق لوله بخار دیگ شماره ۲ شدند. موضوع به سرشیفت گزارش شد اما تا پایان شیفت هیچ دستور اقدامی صادر نگردید. صبح روز بعد، بازرسی‌های اولیه‌ای انجام شد و دمای روی عایق نزدیک نازل به ۳۶۰ درجه سانتی‌گراد رسید. در بعدازظهر ۱۱ اوت، صدای سوت ممتد و نشت شدیدتر گزارش شد. مسئولان محلی بارها درخواست خاموش کردن دیگ (توقف اضطراری) را مطرح کردند، اما مدیران ارشد Huaqiang Chemical Group از بیم توقف خطوط تولید کارخانه‌های شیمیایی، تصمیمی برای خاموشی فوری نگرفتند و در حال مذاکره برای کاهش بار مصرف بودند. سرانجام در ساعت ۱۴:۴۹ روز ۱۱ اوت، درز جوش نازل حادثه‌ساز به طور کامل گسیخته شد و ترکید. خط لوله پرفشار با جابه‌جایی بیش از ۱۰ متر از هم جدا شد و جریان بخار با فشار ۹.۵ مگاپاسکال و دمای ۵۳۰ درجه سانتی‌گراد مستقیماً به سمت اتاق کنترل زبانه کشید. دیواره‌های شیشه‌ای فوراً ذوب و متلاشی شدند و پرسنل مستقر در اتاق کنترل در معرض بخار فوق‌داغ قرار گرفتند. چند دقیقه پس از حادثه، یکی از کارکنان به نام Yan Zongbin توانست با فداکاری و به صورت دستی شیرهای دیگ‌ها را ببندد و از گسترش فاجعه جلوگیری کند. (۲) گزارش‌دهی و امدادرسانی عملیات امداد با حضور نیروهای آتش‌نشانی و اورژانس آغاز شد، اما مدیران شرکت حادثه را مطابق رویه قانونی به نهادهای نظارت بر ایمنی کار محلی گزارش نکرده بودند و اطلاع‌رسانی از طریق مراکز درمانی و امدادی به مقامات دولتی صورت گرفت. (۳) تلفات و خسارات در این سانحه ۲۱ نفر در دم جان باختند و یک نفر در بیمارستان جان سپرد (علت مرگ: سوختگی شدید ناشی از حرارت بالا همراه با جراحات موج انفجار). ۴ نفر دچار جراحات وخیم شدند و خسارت مالی مستقیم بالغ بر ۲۳ میلیون و ۱۳۰ هزار یوآن برآورد شد. ۳. علت و ماهیت حادثه (۱) علت مستقیم کیفیت فوق‌العاده پایین نازل نصب‌شده بر روی خط لوله بخار؛ وجود عیوب شدید در درز جوش این قطعه باعث شد که تحت شرایط دما و فشار بالا، ترک‌ها گسترش یابند. به دلیل عدم اقدام به موقع برای توقف کار دیگ بخار، سطح ترکیدگی توسعه یافت تا جایی که جوش باقیمانده توان تحمل فشار کاری را از دست داد و لوله منفجر شد. ورود ناگهانی حجم عظیم بخار به داخل اتاق کنترلی که فقط با شیشه معمولی محافظت می‌شد، فاجعه آفرید. (۲) علل مدیریتی ۱. دریافت رشوه توسط مسئول تدارکات Huaqiang Chemical Group از شرکت تأمین‌کننده Angeli و عدم بررسی صلاحیت و کیفیت کالا؛ شرکت Angeli بدون داشتن مجوزها و تجهیزات لازم اقدام به ساخت قطعه غیراستاندارد کرده و گواهی بازرسی جعلی ارائه داده بود. ضخامت مؤثر درز جوش در نازل تنها ۱ تا ۲ میلی‌متر بود، در حالی که استاندارد فنی ۲۱.۲ میلی‌متر را الزام می‌کرد. ۲. اولویت دادن به منافع اقتصادی و امتناع از صدور دستور توقف اضطراری دیگ بخار علیرغم مشاهده نشانه‌های قطعی نشتی شدید؛ فرایندی که با یک تخلیه ۵ دقیقه‌ای می‌توانست از فاجعه جلوگیری کند، نادیده گرفته شد. ۳. طراحی غیراستاندارد سازه نیروگاه و جانمایی نامناسب اتاق کنترل در مجاورت خطوط بخار پرفشار بدون عایق‌بندی و دیواره‌های مقاوم ضدحریق و ضدانفجار. ۴. اهمال و قصور مؤسسات بازرسی فنی و نظارتی؛ شعبه ییچانگ مؤسسه بازرسی تجهیزات ویژه هوبئی به بهانه اینکه نازل در فهرست خاص تجهیزات قرار ندارد، تست‌های فشاری و آزمون‌های غیرمخرب جوش را روی این قطعه انجام نداده بود. (۳) ماهیت حادثه حادثه انفجار خط لوله بخار پرفشار در دانگ‌یانگ، یک «حادثه ناشی از تقصیر و قصور در ایمنی کار» شناخته شد. ۴. پیگیری‌های قضایی و احکام انضباطی (۱) اقدامات قضایی پرونده ۱۵ نفر از مدیران و مسئولان به اتهام «ایجاد سانحه بزرگ ناشی از بی‌احتیاطی»، «تولید و عرضه کالای غیراستاندارد» و «قصور در انجام وظیفه» به مراجع قضایی ارسال شد:
- Yu Huaqiang (رئیس هیئت مدیره و مدیرعامل وقت Huaqiang Chemical Group)
- Zhao Pengcheng (معاون مدیرعامل و مهندس ارشد Huaqiang Chemical Group)
- Ye Jinhua (مدیر بخش تولید Huaqiang Chemical Group)
- Shuang Guoqing (مدیرعامل وقت Madian Gangue Power)
- Zhao Yufeng (معاون مدیرعامل و مهندس ارشد Madian Gangue Power)
- Wang Huaiguo (رئیس کارگاه دیگ بخار Madian Gangue Power)
- Li Yuchuan (معاون وقت شرکت Angeli)
- Zhang Zejun (مدیر سابق تدارکات)
- Sun Dayong (مدیر ایمنی Huaqiang Chemical Group به اتهام تلاش برای از بین بردن شواهد)
- بازرسان و مدیران فنی شعبه ییچانگ مؤسسه بازرسی تجهیزات ویژه استان هوبئی از جمله Hong Hai، Rao Youyi و Han Zheng
- مسئولان پیشین اداره توسعه و اصلاحات دانگ‌یانگ شامل Yang Yong و Hu Hua، و Zhao Hongjun از اداره نظارت بر کیفیت دانگ‌یانگ به اتهام اهمال در انجام وظیفه. افراد خاطی پس از پایان محکومیت کیفری، مشمول محرومیت دائم از تصدی پست‌های مدیریتی در این صنعت خواهند شد. (۲) تنبیهات اداری و سازمانی برای ده‌ها نفر از مدیران میانی، مهندسان فنی کارخانه‌ها و مقامات محلی و استانی (از جمله معاونان فرماندار دانگ‌یانگ، مدیران کمیسیون‌های اقتصادی و انرژی ییچانگ و نهادهای نظارتی استانی) احکامی نظیر عزل از خدمت، تنزیل رتبه، توبیخ کتبی و مجازات‌های حزبی پیشنهاد و صادر شد. (۳) جریمه شرکت‌ها شرکت‌های Madian Gangue Power، Huaqiang Chemical Group، Angeli و Huaneng Design Institute مشمول پرداخت جریمه‌های سنگین نقدی شدند و فرایند لغو پروانه کسب شرکت Angeli و تنزیل درجه صلاحیت حرفه‌ای مؤسسه طراحی Huaneng به مراجع مربوطه ارجاع گردید. ۵. اقدامات اصلاحی و پیشگیرانه ۱. رعایت سخت‌گیرانه اصول ایمنی توسعه و قرار دادن ایمنی کار در اولویت برنامه‌های اقتصادی محلی بدون مصالحه بر سر استانداردها؛ ۲. اجرای دقیق مسئولیت‌های حقوقی بنگاه‌های اقتصادی، بازنگری در ساختار مدیریت خطرات، برگزاری آموزش‌های ایمنی و نظام‌مند کردن فرایند خرید و ارزیابی کیفی تجهیزات؛ ۴. اصلاح استانداردهای فنی، به‌ویژه افزودن ادوات جانبی فشار قوی مانند دبی‌سنج‌ها به فهرست نظارت بازرسی تجهیزات ویژه، و تعیین حریم ایمن میان خطوط بخار پرفشار و اتاق‌های کنترل پرتردد در آیین‌نامه‌های طراحی نیروگاه‌های حرارتی کوچک.
