مرگ پژوهشگر مقابله با طاعون در روسیه؛ تحلیل کارشناسان: طاعون چه انواعی دارد؟ آیا پیش از این عفونت آزمایشگاهی رخ داده است؟
طاعون سه شکل بالینی اصلی دارد: طاعون خیارکی، طاعون سپتی‌سمیک و طاعون ریوی. این سه نوع می‌توانند در جریان یک همه‌گیری به‌طور هم‌زمان بروز کنند و حتی تظاهرات بالینی یک بیمار نیز ممکن است با پیشرفت بیماری تغییر یابد. آنچه سطح خطر را برای بهداشت عمومی تعیین می‌کند، درگیری ریه‌ها و ایجاد سرایت از راه مجاری تنفسی است.
در طول تاریخ مواردی از ابتلای به طاعون ناشی از محیط‌های آزمایشگاهی ثبت شده است، اما این رخدادها را نباید با نشت گسترده بیماری یکسان دانست. در این زمینه باید مرزهای واقعیت را به‌روشنی تفکیک کرد: درگذشت یک پژوهشگر و قرنطینه شدن افراد در تماس با او، به‌خودی‌خود به معنای قطعیت ابتلا به طاعون نیست و مسلماً دلیلی بر نشت آزمایشگاهی به شمار نمی‌رود. سازمان WHO هنوز در حال راستی‌آزمایی اطلاعات مربوط به ابتلای یکی دیگر از کارکنان به سینه‌پهلوی با منشأ نامشخص است؛ از این رو نمی‌توان فرضیه «دومین بیمار مبتلا به طاعون» را موضوعی اثبات‌شده تلقی کرد. تا زمان اعلام نتایج بررسی‌ها، می‌توان به پرسشی بنیادین پاسخ داد: حتی اگر ابتلای این افراد به طاعون تأیید شود، آیا خطر تکرار فاجعه‌ای چون «مرگ سیاه» در عصر حاضر وجود دارد؟
«مرگ سیاه» فروکش کرد، اما عامل بیماری‌زا از میان نرفته است
طاعون در اثر باکتری Yersinia pestis ایجاد می‌شود. جهان‌گیری‌های بزرگ تاریخ از جمله «مرگ سیاه» در قرون وسطی، در دورانی روی داد که بشر شناختی از عامل بیماری، درمانی مؤثر و نظام بهداشت عمومی مدرن نداشت. امروزه انسان به ابزارهایی برای شناسایی دقیق بیماری‌زا، درمان مبتلایان و قطع زنجیره انتقال مجهز است؛ پیشرفت‌هایی که اجازه نمی‌دهد فجایع گذشته مبنای ارزیابی خطرات امروز قرار گیرند.
با این حال، طاعون هرگز ریشه‌کن نشده است. این بیماری یک عفونت مشترک میان انسان و حیوانات است که باکتری عامل آن می‌تواند چرخه بقای خود را میان پستانداران کوچک حیات وحش و کک‌های آن‌ها حفظ کند. انسان‌ها از طریق گزش کک‌های آلوده، تماس با بافت حیوانات بیمار یا استنشاق ذرات تنفسی عفونیِ دفع‌شده از بیماران مبتلا به طاعون ریوی به این بیماری مبتلا می‌شوند. کاهش شمار موارد انسانی به مفهوم توقف چرخه انتقال در طبیعت نیست.
سه شکل بالینی که می‌توانند در یک همه‌گیری هم‌زمان رخ دهند
طاعون خیارکی، طاعون سپتی‌سمیک و طاعون ریوی، ناشی از سه عامل بیماری‌زای متفاوت نیستند؛ بلکه تظاهرات گوناگون یک باکتری واحد بر حسب راه‌های انتقال و مراحل مختلف پیشرفت بیماری‌اند.
پس از گزش کک آلوده، باکتری معمولاً از طریق سامانه لنفاوی وارد غدد لنفاوی محلی می‌شود و با ایجاد تب و تورم شدید و دردناک غدد، طاعون خیارکی را شکل می‌دهد. این باکتری ممکن است مستقیماً وارد جریان خون شده و طاعون سپتی‌سمیک اولیه ایجاد کند؛ هم‌زمان با پیشرفت طاعون خیارکی نیز امکان ورود باکتری به خون و درگیری ریه‌ها از این مسیر وجود دارد که در نتیجه آن، طاعون ریوی ثانویه پدید می‌آید.
در صورت استنشاق ذرات تنفسی عفونی، بیماری می‌تواند مستقیماً از ریه‌ها آغاز شود که به آن طاعون ریوی اولیه می‌گویند و این وضعیت نیز می‌تواند در ادامه به سپتی‌سمی منجر شود. بنابراین این تصور که «طاعون خیارکی تنها باعث انتقال نوع خیارکی می‌شود و در طاعون ریوی همه بیماران باید لزوماً به همان شکل مبتلا باشند» نادرست است. در جریان یک طغیان بیماری، هر سه شکل می‌توانند هم‌زمان بروز کنند و وضعیت بالینی یک بیمار نیز ممکن است در طول دوره درمان دچار تغییر شود.
آنچه سطح خطر را برای بهداشت عمومی تعیین می‌کند، درگیری ریه‌ها و سرایت تنفسی است. طاعون خیارکی به‌طور معمول از طریق تماس‌های روزمره فردبه‌فرد منتقل نمی‌شود؛ در مقابل، طاعون ریوی امکان انتقال در تماس‌های نزدیک را دارد و نیازمند قرنطینه فوری و پروتکل‌های حفاظتی دقیق است. البته تشابه شکل بالینی در چند بیمار نیز به منزله اثبات قطعی انتقال انسان‌به‌انسان نیست؛ چرا که بررسی‌های همه‌گیرشناسی باید هم‌زمان احتمال قرار گرفتن مشترک افراد در معرض حیوانات یا بندپایان ناقل را نیز بررسی کند.
با وجود آنتی‌بیوتیک‌ها، چرا هنوز همه‌گیری رخ می‌دهد؟
طاعون با استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها قابل درمان است. داروهایی نظیر جنتامایسین و برخی فلوروکینولون‌ها در درمان آن کاربرد دارند و انتخاب نوع دارو به وضعیت بالینی، شدت بیماری و ویژگی‌های بیمار بستگی دارد. با این حال، دردسترس بودن دارو به این معنا نیست که می‌توان درمان را حتی چند روز به تأخیر انداخت.
طاعون ریوی و طاعون سپتی‌سمیک پیشرفتی بسیار سریع دارند. علائم اولیه مانند تب، بی‌حالی و سرفه غیراختصاصی هستند؛ به همین دلیل، چنانچه سابقه تماس بیمار با حیوانات، حضور در کانون‌های طبیعی آلوده یا فعالیت در محیط‌های آزمایشگاهی پرسیده نشود، بیماری ممکن است با یک عفونت معمولی اشتباه گرفته شود. نهاد CDC در آمریکا به‌صراحت توصیه می‌کند که در صورت ظن بالینی قوی به طاعون، درمان مناسب باید بیدرنگ آغاز شود و نباید در انتظار نتایج آزمایشگاهی ماند.
از منظر بالینی بیماری‌های عفونی، چالش اصلی صرفاً دسترسی به دارو نیست؛ بلکه مسئله کلیدی تشخیص زودهنگام بیمار، تجویز فوری نخستین دوز آنتی‌بیوتیک مؤثر و آغاز هم‌زمان مراقبت‌های ویژه و تمهیدات مهار بیماری است.
همچنین دستاوردهای مدرن در کنترل طاعون را نمی‌توان صرفاً به پای واکسیناسیون عمومی نوشت. واکسن طاعون جزو واکسن‌های معمول و همگانی برای عموم مردم جهان نیست. سازمان WHO واکسیناسیون همگانی را توصیه نمی‌کند، بلکه استفاده از آن را تنها برای گروه‌هایی با ریسک بالا پیشنهاد می‌دهد. پایه‌های اصلی مهار مدرن طاعون شامل نظارت مستمر، تشخیص و درمان سریع، حفاظت فردی، ردیابی تماس‌ها و مهار ناقلان حیوانی است.
هشدارهای جدی از همه‌گیری‌های قرن جاری
در سال ۲۰۰۹، همه‌گیری طاعون ریوی در شهرک زیکه‌تان واقع در شهرستان شینگ‌های از ولایت خودمختار تبتی هاینان در استان چینگ‌های چین گزارش شد. بر اساس گزارش‌های رسمی، شیوع مشکوک در ۳۰ ژوئیه شناسایی و در ۱ اوت قطعی و ثبت شد؛ متعاقباً داده‌های وزارت بهداشت ۱۲ مورد ابتلا و ۳ مورد مرگ را گزارش کرد. مدیریت بحران از طریق پیگیری همه‌گیرشناسی، قرنطینه و درمان، پایش افراد در تماس نزدیک و ضدعفونی کانون آلودگی انجام شد و توانستند این طغیان خوشه‌ای را مهار کنند.
در سال ۲۰۱۰، پرو شاهد شیوع طاعون بود. سازمان WHO در گزارش ۱۰ اوت همان سال اعلام کرد تا ۳۰ ژوئیه ۱۷ مورد قطعی ثبت شده است که شامل ۱۲ مورد طاعون خیارکی، ۴ مورد طاعون ریوی و ۱ مورد طاعون سپتی‌سمیک بود. این آمار نشان داد که هر سه شکل بیماری می‌توانند در قالب یک همه‌گیری روی دهند.
در سال ۲۰۱۷، همه‌گیری گسترده‌تری در ماداگاسکار رخ داد. طبق آمار WHO، از ۱ اوت تا ۲۲ نوامبر همان سال در مجموع ۲۳۴۸ مورد قطعی، بالینی و مشکوک شامل ۲۰۲ مورد مرگ ثبت شد که ۱۷۹۱ مورد آن در دسته طاعون ریوی قرار گرفت، هرچند تمامی آن‌ها تأییدیه آزمایشگاهی دریافت نکرده بودند. درگیر شدن شهرهای بزرگ در این بحران نشان داد که حتی در شرایط امروزی نیز ظرفیت شیوع گسترده وجود دارد. نکته قابل توجه آنکه تمام ۳۳ سویه باکتری کشت‌شده در جریان آن همه‌گیری، به آنتی‌بیوتیک‌های پروتکل درمانی آن کشور حساس بودند.
نتیجه این رخدادها روشن است: عدم مقاومت دارویی هرگز مانع بروز طغیان بیماری نمی‌شود؛ کارایی داروها تنها زمانی به نجات جان افراد می‌انجامد که با شناسایی سریع، درمان به‌موقع و پاسخ کارآمد نظام سلامت همراه باشد.
عفونت‌های آزمایشگاهی رخ داده‌اند، اما با نشت گسترده یکی نیستند
در تاریخ علم، سوابقی از عفونت به طاعون در محیط آزمایشگاه و متعاقب آن ایجاد چرخه‌های انتقال ثانویه وجود دارد.
در سال ۱۸۹۸، پژوهشگران در وین با استفاده از سویه‌های جمع‌آوری‌شده از بمبئی هند مشغول تحقیق بودند. Franz Barisch، از کارکنان آزمایشگاه، مبتلا شد و جان باخت؛ سپس Hermann Müller پزشک معالج او و Albine Pecha پرستار وی نیز به طاعون ریوی دچار شده و جان خود را از دست دادند. پژوهش‌های تاریخ پزشکی این زنجیره انتقال ناشی از آلودگی اولیه آزمایشگاهی را تأیید می‌کنند.
با این وجود، ثبت این واقعه هرگز به معنای «نشت طاعون و ایجاد همه‌گیری در وین» نبود. اسناد تاریخی دانشگاه Vienna نشان می‌دهد با اعمال فوری تدابیر قرنطینه بحران مدیریت شد و شایعاتی مبنی بر فرار موش‌های آزمایشگاهی آلوده به مجاری فاضلاب شهری، ساختگی و بی‌پایه بوده است.
در سال ۲۰۰۹ نیز یکی از محققان در شیکاگو در ایالات متحده پس از کار با یک سویه ضعیف‌شده طاعون جان خود را از دست داد. تحقیقات CDC نوع بیماری را طاعون سپتی‌سمیک تشخیص داد و نشانه‌ای از درگیری ریوی نیافت؛ مسیر دقیق مواجهه محقق با عامل بیماری روشن نشد و هیچ مورد ثانویه‌ای نیز از ابتلا مشاهده نگردید. این تجربه اثبات کرد که حتی کار با سویه‌های ضعیف‌شده نیز نیازمند رعایت سخت‌گیرانه‌ترین استانداردهای ایمنی زیستی است، هرچند به همه‌گیری درون‌جامعه‌ای نینجامید.
بنابراین ابتلای درون‌آزمایشگاهی، شکل‌گیری یک زنجیره محدود از سرایت در پی آن، و نشت ناخواسته پاتوژن به جامعه که به همه‌گیری گسترده بینجامد، سه سطح کاملاً مجزا از یکدیگر هستند. شواهد تاریخی وقوع دو سناریوی اول را تأیید می‌کند، اما صرف ابتلای یک نیروی آزمایشگاهی نباید دلیلی بر وقوع سناریوی سوم تلقی شود؛ همچنین نمی‌توان رویدادهای تاریخی را جایگزین شواهد میدانی پرونده کنونی کرد.
پایش مستمر و واکنش سریع
برای سامانه‌های درمانی و بهداشت عمومی، نادر بودن بیماری طاعون نباید باعث حذف آن از تشخیص‌های افتراقی پزشکان شود. پرسش به‌موقع درباره پیشینه شغلی و تماس با حیوانات، شروع بیدرنگ درمان، حفاظت از کادر درمان و ردیابی زنجیره تماس‌ها، تنها مسیرهای قطع ارتباط میان یک مورد منفرد و شیوع گسترده بعدی هستند.
درخواست اخیر WHO برای تکمیل آزمایش‌ها و ارائه داده‌های افراد در تماس، همراه با پیشنهاد این سازمان برای ارائه پشتیبانی‌های فنی در زمینه طاعون و ایمنی زیستی آزمایشگاه‌ها، با هدف راستی‌آزمایی خطرات در شرایط مبهم و آمادگی کامل برای مهار طراحی شده است؛ موضعی که بر ضرورت «پرهیز از وحشت‌زدگی و در عین حال عدم ساده‌انگاری خطر» استوار است.
طاعون در جهان امروز همچنان یک بیماری خطرناک است، اما بشر ابزارهای مؤثری برای رویارویی با آن دارد. جامعه نباید ارزیابی عینی خطرات کنونی را با تصاویر تاریخی «مرگ سیاه» بیامیزد؛ وظیفه نهادهای تخصصی نیز به‌کارگیری بیدرنگ و هوشمندانه همین ابزارهای علمی است.
